肺癌的中西医结合治疗进展尚龙华1 熊汉鹏2 (1 江西中医学院2009级研究生 南昌 330006 2江西省中医院胸外科 南昌330006 )肺癌为中西医学共同的疾病名称,恶性肿瘤原发于各级支气管上皮细胞。一般而言,按病理组织类型将肺癌分为小细胞肺癌(约占20%).)和非小细胞未分化肺癌(约占80%).),他们有很大生物学行为差别,小细胞肺癌恶性程度高,扩散转移发生快;而非小细胞肺癌的生长相对来说较为缓慢,发生转移也较为缓慢。其中非小细胞未分化癌根据细胞类型可再分为鳞状细胞癌、腺癌和大细胞癌。肺癌病死率很高,并居所有癌症之首,发病率趋势有逐年增高。根据WHO调查报道,2002年全球约有肺癌新病例135万,其中死亡病例约118万,在所有的恶性肿瘤中居第一位。男性病死率高达31.2/10万、女性10.3/10万。多数发病的病人年龄在40岁以上,高发期为50~60岁,男女之比约为2.5:1。[1]手术治疗是早期肺癌首选的治疗方法,可获得较好治愈率,远期疗效满意,但所有患者中能够达到根治者不及1/3,所以总体疗效相对来说有限。对部分患者来说,放化疗有较好的近期疗效,但放化疗的毒副反应多,转移复发率高,最常见的转移部位是肝、脑、肾上腺、骨、肾等。肺癌患者的预后不良,总体疗效差,,5年生存率约15%~17%。[2]肺癌早期症状多无明显特异性,且症状多轻微,中心型肺癌较早出现临床症状,而周围型肺癌症状出现较晚,咳嗽、咯血、气急、发热为主要表现,还包括食欲不振、体质量减轻等非特异性全身症状,恶病质晚期肿瘤的临床表现等。大部分就诊患者已晚期,失去了根治性手术机会,故早期诊断肺癌尤为重要,现阶段主要诊断方法如下:年龄大于40岁,发生数周不愈刺激性干咳,或发现有痰中带血或咯血,或顽固性胸痛、发热而又找不到原因等,选择以下下检查,争取尽早明确诊断。1胸片、胸部CT扫描以及核磁共振检查可以辨认患者的病理变化和扩散度,低剂量螺旋扫描和正电子发射体层扫描是近年来新开发的,为早期诊断肺癌提供可靠医学资料。2痰液染色细胞学检查方法简单,可直接找到癌细胞,阳性率约70%~80%。3纤维支气管镜检查看直接看到病变部位,取检可明确病理性质,对中心型肺癌的阳性率最高的方法,但对患者有一定的创伤。4经上述检查未能明确诊断的,临床上肺穿刺活检临床上高度怀疑为肺癌病例,可选择B超或CT引导下行肺穿刺活检。除以上我们经常使用及常见的诊断方法以外,基因组学、蛋白质组学、生物信息学、生物芯片和纳米技术的不断兴起,不断地寻找肺癌的生物诊断标志,在科学家的不断努力下在不久的将来,肺癌的临床检查手段将有望是在分子生物领域。[3]1病因病机1.1肺癌的发病机理西医并未能完全清楚,但除了与机体内因素可能有关外,另一个不可忽视的问题是周围环境因素,肺癌的发生可能的因素:1.1.1吸烟(包括被动吸烟) 已被公认为引起肺癌的主因,吸烟者肺癌病死率比不吸烟者高10~13倍。研究显示,吸烟者口腔黏膜的cox-2蛋白质数量激增4倍,该蛋白质已证实与肺癌的发展有关。[4]1.1.2职业因素:工人长期接触石棉、煤焦油、铀、镍、铬、砷等,比一般人的肺癌发病率明显升高。1.1.3经实验动物营养学证实,食物中含有的霉菌毒素和亚硝胺可经血液循环到肺部,引起周围型肺癌。1.1.4调查结果显示:电离辐射与肺癌有一定关系,辐射暴露者是罹患肺癌的一个直接因素之一。1.1.5 现代医学研究认为肺癌的发生主要是致癌因子的出现,从而对癌基因产生影响,遗传性发生改变是肺癌发生的因素之一。1.2中医对肺癌病因病机研究:在中医古籍中见于“肺积”、“息贲”、“肺痈”、“劳咳”等疾病名称。追究发病原因,我们推崇和重视《内经》所云:“正气存内,邪不可干,邪之所凑,其气必虚。”认为发病的前提和条件是由于正气不足,同样是癌症出现的根本原因。正如金·张元素《活法机要》日:“虚人则有之,壮人无积,虚弱之人脾胃不足,皆有积聚之病。”明·李中梓《医宗必读》亦谓:“积之成者,正气不足,而后邪气踞之。”《杂病源流犀烛》日:“邪积胸中,阻塞气道,气不得通,为痰为血,皆邪正相搏,邪气胜,正不得制之,遂结以形而有块。”强调正气虚弱与肺癌的发生存在着密切关系。当人体气血旺盛,各脏器的功能正常,所以五脏安康,肿瘤就不会出现。当对已脾胃虚弱的人,可导致人体正气两亏,肺失宣发、肃降之功能,经络气血不畅,外邪入内或内生病邪,从而引起局部气血瘀滞,使痰、热、湿等相互交结,阻塞经络,经久不散,瘤结而生。因此,肺癌是正虚邪实的结果。[5]1.2.1 正气内虚的意思是:“正气存内,邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚”。 肺癌罹患的主要基础在于脏腑阴阳失调,正气内虚所致,这就是我们所说的:“积之成者,正气不足,后邪气踞之”。随着年龄的增大或过度疲劳,导致肺气亏虚,邪毒乘虚而入,留滞邪毒不去,,致血行瘀滞,肺部结块而成瘤。1.2.2长期吸烟,致烟毒内藏“烟为辛热之魁”, 津液热灼,内耗阴液,致肺之阴气不足,导致肺气阴虚,气道阻塞,痰血凝结,故肿块形成。3.2.3 肺易受邪毒之侵袭 “肺为华盖,其脏娇嫩”,如果我们经常接触放射性物质和石棉之类的物质,容易致肺气肃降失司,肺气郁滞,进而毒瘀血瘀,久之肿块形成。1.2.4 痰湿聚肺,脾主运化,脾虚致机体运化失调,不能生化输布水谷精微,致痰湿内聚,留于肺脏,水湿痰浊内聚,痰贮肺络,肺气上升,痰凝气滞,而导致气血瘀阻,毒聚邪留,在胸中郁结,因而形成肿块。2、 治疗方法2.1西医治疗方法2.1.1外科手术可以行肺叶切除、肺部分切除甚至一侧全肺切除,只适用于非小细胞肺癌(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期),小细胞癌肺癌(Ⅰ、Ⅱ期)[]。[6]2.1.2 放射治疗 利用放射性射线破坏恶性肿瘤细胞,清除手术未能切除的癌肿。2.1.3 化学治疗 抗癌药物经口服或静脉注射等途径进入人体内,使癌细胞的生长和分裂遭到破坏扰乱。[[7]2.1.4免疫治疗 肺癌的免疫治疗研究主要是主动免疫方面,注射了肿瘤特异性抗原的机体或基因修饰的肿瘤细胞或树突状细胞,抗原递呈细胞至Th细胞和细胞毒T细胞(CTL)的抗原信息, Th、CTL等细胞被激活,大量的细胞因子分泌,进而发挥抗肿瘤作用的NK细胞及巨噬细胞活化。同时活化B 细胞向浆细胞分化,大量针对肿瘤抗原的特异性抗体产生,抗体依赖细胞介导的细胞毒作用被发挥。免疫治疗肺癌的是非特异性免疫刺激物,IL-2、胸腺肽、卡介苗已经发展成为肿瘤特异性疫苗。[8]2.2中医治疗肺癌主要用于:1晚期非小细胞未分化肺癌;2减少药物的毒副作用,提高放、化疗疗效;3姑息性治疗的晚期肺癌,改善中医证候,提高生活质量,延长患者生命。[10]。[9]2.2.1根据患者的辨证分型,采用祛邪扶正,益肺健脾,治疗肺癌中医基本原则在于标本兼治,临证分型包括:2.2.1.1 气血瘀滞:主要有咳嗽、胸闷、气憋并有胸痛明显,或有暗红痰血,口唇青紫,舌质暗或有瘀斑,苔薄,脉细弦或细涩。治法:活血化瘀,行气化滞。方药:桃红四物汤、血府逐瘀汤、化瘀丸等。2.2.1.2痰湿蕴肺:咳嗽,咳痰,气憋,痰质稠黏,痰白或黄白相间,胸闷胸痛,纳呆便溏,神疲乏力,舌质暗,苔白黄腻或黄厚腻,脉弦滑。治法:行气祛痰,健脾燥湿。方药:二陈汤合栝薤白半夏汤、涤痰汤、犀黄丸等。2.2.1.3 阴虚毒热:咳嗽,无痰或少痰,或痰中带血,甚则咯血不止,胸痛,心烦寐差,低热盗汗,或热势壮盛,久稽不退,口渴,大便干结,舌质红,苔薄黄,脉细数或数大。治法:养阴清热,解毒散结。方药:沙参麦冬汤合五味消毒饮、生脉散等。2.2.1.4 气阴两虚:咳嗽痰少,或痰稀而黏,咳声低弱,气短喘促,神疲乏力,面色白,形瘦恶风,自汗或盗汗,口干少饮,舌质红或淡,脉细弱。治法:益气养阴。方药:人参养荣汤、参芪麦味地黄汤、生脉饮等。[10]2.3中西医结合治疗肺癌,手术和放疗、化疗是西医治疗肺癌的主要治疗方法,治疗肺癌的作用强,但不良反应或并发症、后遗症较多;中医治疗偏重于整体观念,扶正固本、调节阴阳平衡、增强机体功能免疫力,如改善血液动力学特性使用活血化瘀中药,活血化瘀、和改善微循环,抑制肿瘤的转移,中医药对肿瘤杀伤作用较弱,相对来说副反应少,结合两者的优缺点,达到优势互补,在肺癌治疗具有一定优势,患者治疗痛苦少,改善患者的生活质量,改进治疗效果,提高临床疗效。[11]现分述如下。2.3.1手术与中医药相结合:手前用中药调理机体的生理功能,提高患者免疫力,健脾益气,可以改善患者术前的卡氏评分,为手术提供良好的条件。对不同的患者因病施治,因人而异,采用个体化治疗,通常可用四君子汤、六君子汤、八珍汤、十全大补丸、六味地黄汤等补益气血、滋补肝肾,改善中医证候。患者术后可以进食的时候后开始给予中药治疗,给予抗炎,健脾养胃之中药,使患者顺利的术后康复,对脾胃不和及脾虚患者,可用调理脾胃的四君子汤、人参养荣汤、补中益气汤等,能明显加速体力恢复,改善临床症状。[12]2.3.2放疗与中医药相结合:中医药在放疗的患者中起以下作用:1改善微循环,活血化瘀,扩张毛细血管,如川芎、红花等,减少缺氧细胞,增强射线对肿瘤的敏感性。2放疗伤阴液,耗元气,气血两虚,阴生内热,而南北沙参、天冬、麦冬、百部、百合等中药能起到益气养阴,清热解毒的作用,减轻不良反应。3健脾益肾中药对放疗造成心脏损害或骨髓炎有保护作用,提升骨髓的造血功能,顺利完成放疗,如女贞子、枸杞子、菟丝子、补骨脂、紫河车等。[13]2.3.3化疗与中医药相结合 化疗药物对机体有一定毒副作用,如消化系统、造血系统、免疫功能等损害较大,张霆等观察一贯煎对非小细胞肺癌患者NP方案化疗减毒作用。92例非小细胞肺癌患者分为NP方案化疗组(简称对照组),NP方案化疗加一贯煎(简称治疗组)各46例。结果:治疗42天后治疗组肝肾功能、T细胞亚群、KPS评分、(EORTC)QLQ—c30生活质量评分、肺癌特异评分均优于对照组。[14]认为一贯煎可减轻非小细胞肺癌患者NP方案化疗所致的毒副作用,改善生活质量。运用中药配合化疗有协同抗肿瘤作用,并能减低化疗的骨髓抑制和胃肠道反应,对于失去手术、放疗机会而化疗疗效较差的中、晚期肺癌患者,运用中药配合化疗可使多数患者顺利完成化疗,改善症状、增强食欲并减轻化疗副反应,使癌灶得到控制或缩小,延长生存时间,提高生活质量。[15]2.3.4免疫治疗与中医药相结合:艾迪注射液是应用现代科学方法从刺五加、人参、斑蝥、黄芪等药物中精制提取的静脉注射液,具有显著的抗肿瘤,增加机体免疫力的作用。,[16]是一以上就是一个很好的重要抗癌的例证,通过临床运用达到较好的效果。有些中药是良好的生物反应调节剂,能调剂机体的免疫功能,对细胞免疫也有良好的效果,使机体的防癌能力能够得到提高,能达到更好的治疗效果。2.4基因治疗:当今医学的发展已经是分子生物学时代了,人类对癌症基因的研究的不断深入,人类攻克癌症基因是迟早的事情,如果各种肿瘤的基因明确后,癌症将不是不可治愈的疾病了,到时的肺癌治疗达到一个新的高度。2.4.1抑癌基因治疗 将野生型抑癌基因(如.p53、p16、Rb等)导入至抑癌基因失活的肺癌细胞中,重建抑癌基因功能,从而抑制癌细胞的异常生长[。[17]2.4.2反义基因治疗 通过转导基因转录的反义RNA,或者人工合成的寡糖核苷酸,与体内癌基因编码的mRNA互补结合,可以阻断癌基因的表达,达到封闭癌基因的目的。目前常用的有反义Myr、Neu、K-ras基因等。[18]2..4.3免疫基因治疗 免疫基因是一种低毒、高特异性的新治疗方法,包括肿瘤的细胞因子治疗和MHC基因治疗,其目的是增强肺癌细胞免疫原性,以诱导有效的抗肿瘤免疫(HLA.B7和人乳头状病毒E6、黏蛋白MUCI)。[19]2.4.4自杀基因治疗将含胸腺嘧啶激酶(Thymidine Kinase,TK)的自杀基因转染至癌组织,TK基因能将一系列核苷酸类似物转化为有杀伤作用的代谢产物,从而导致癌细胞死亡。[20]2.4.5 基因敲除治疗 肺癌也是一种基因病,癌基因激活和抑癌基因失活是重要的分子事件。因此,阐明肺癌发生的分子机制,从分子水平阻断其发生的相关链接具有极为重要的临床意义。条件性敲除基因技术是近年来新兴的一项生物工程技术,已被广泛用于基因研究[26]。[21]前瞻随着对肿瘤发病机理的不断探索,研究出多种新药,主要为化疗药物和靶向治疗药物,第三代化疗药物包括:吉西他滨(Gemcitabine,GEM),长春瑞滨(Vinorelbine,VNB),紫杉醇和多西紫杉醇(Taxel,Taxotere,PTL),伊立替康(Irinoteean,CPT-l1)等,分子靶向治疗药物:酪氨酸激酶抑制剂TKI及单克隆抗体Cetuximab。[22]多学科多形式综合治疗,有助于延长患者的生命,提高了疾病的治愈率。随着分子生物学、分子遗传学与分子流行病学的蓬勃兴盛发展,加深对肺癌生物特性的了解。随着现代生物制剂水平的发展,对中药药物成分深一步了解,不断改善中药的提纯工艺,剂型也不断的增多,提高了中药的标准化,提高了中药应用,中医治疗肺癌提供了广阔的前景。对于肺癌的治疗上,单用中医或西医治疗,治愈率还不太理想。早期肺癌手术治疗的效果较好,有较高临床治愈率,但晚期肺癌的治疗仍然较为棘手,单用中药或西医的效果均不理想,发挥中医、西医各自的优势,采用中西医结合治疗,具有广阔的应用前景,并应用分子生物学技术研究中西医药对肺癌基因及蛋白质产物表达水平的调节作用,从分子水平上攻克肺癌,其成果必将使肺癌的治疗跨进新的境界。 参考文献[1] 崔慧娟,张培宇. 张代钊教授治疗肺癌经验. 中日友好医院学报,2011,25(1):57-58[2] Cho CS.Proteomics-Leading biological science in the 21st century[J]. 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自发性血气胸是指非外伤情况下发生的胸腔内积气和积血,本病起病急骤,病情变化快如不及时诊断和处理可危及生命。现将我院1994年1月~2003年12 月收治的31例自发性血气胸分析报告如下。 1 临床资料 1。有慢性阻塞性肺病史5例,肺大泡3例,既往有自发性气胸史2例,陈旧性肺结核1例。自发性血气胸是指非外伤情况下发生的胸腔内积气和积血,本病起病急骤,病情变化快如不及时诊断和处理可危及生命。现将我院1994年1月~2003年12月收治的31例自发性血气胸分析报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组男28例,女3例,年龄17~62岁,平均32.8岁。24例(77.4%)为瘦长体型。有诱因者20例(64.5%),包括剧咳、过度用力、上呼吸道感染、疲劳等。有慢性阻塞性肺病史5例,肺大泡3例,既往有自发性气胸史2例,陈旧性肺结核1例。发病前均无创伤史。 1.2 临床表现 有胸痛23例(74.2%),胸闷、呼吸困难21例(67.7%),咳嗽20例(64.5%),紫绀9例(29.0%),休克4例(12.9%),晕厥2例(6.5%),腹痛呕吐1例(3.2%),贫血貌15 例(48.4%),气管向健侧移位18例(58.1%),有明显气胸体征25例(80.6%),有胸腔积液体征14例(45.2%)。胸片提示肺压缩 30%~50%9例,50%~80%10例,>80%12例,积液量从肋隔角变钝至液平达第4前肋不等。肺复张后复查胸片肺部均未见明显活动性病灶。入院时误诊为单纯性气胸6例,喘息性支气管炎3例,心绞痛1例,胃痛1例。 1.3 治疗和结果 31例均根据病情给予止血、镇痛、镇咳、抗感染、氧疗及纠正休克等治疗。同时行胸腔穿刺5例,闭式引流18例,经上述治疗失败后,手术剖胸治疗8例。其中14例输血200~1200ml不等。住院治疗3~24天,治愈30例,1例因手术后出现复张性肺水肿,呼吸衰竭死亡。 2 讨论 由于肺大泡及脏层胸膜破裂,使气体漏入胸腔,形成气胸。当胸膜脏层和壁层有粘连时,压缩萎陷的肺可牵拉其粘连带,使其间的血管损伤而出血,形成血气胸 [1]。若出血部位来自损伤的壁层胸膜血管,由于该部位血供来自体循环,血管内压力大,往往出血量较多。若出血来自受损的脏层胸膜血管,则由肺循环供血出 血量较少,易止血。若撕裂为纤维疤痕组织内的血管,往往不易收缩止血,肺萎陷后又不能对局部起压迫作用,故可能出血量不大但出血时间长。本组8例手术5例为肺大泡出血,3例为胸膜粘连带撕裂出血。临床分析发现大部分患者有胸腔内压增高等诱因,少部份无明显诱因。发病后往往先出现胸痛、不同程度胸闷、呼吸困难、干咳,数分钟、数小时至数天后症状突然加重,并出现心悸、头晕、 面色苍白、血压下降等表现。经体检、X线胸片及B超胸积液定位后胸穿抽出不凝固血液时即可确定诊断。我院同期单纯性气胸477例,自发性血气胸占 6.5%。单纯性气胸临床表现轻重不一,部分基础肺功能较差的患者及张力性气胸患者有呼吸困难明显、紫绀较重、面色苍白等类似血气胸的临床表现应注意鉴 别。有相当部分单纯性气胸者伴有反应性胸腔积液应及时在液平下试穿以确定是渗出液还是积血。血气胸可出现胸痛、喘息、腹痛、休克等症状,本组有3例误诊为 喘息性支气管炎急性发作,1例误诊为心绞痛,1例误诊为急腹症。导致误诊的主要原因是对自发性血气胸缺乏警惕性,对肺部疾病的肺外症状认识不够。因此,对 突发胸痛、胸闷,尤其是老年患者,除考虑原发病外,应考虑本病,及时做胸片检查鉴别。对自发性气胸在较短时间内胸腔积液增加明显者应高度怀疑并发血气胸。 自发性血气胸既有肺萎陷引起的呼吸循环功能紊乱,又有急性失血,治疗原则应积极止血,促进肺复张,使呼吸循环功能恢复正常 [1] 。在发病24~48h内,应密切监测血压、脉搏、呼吸变化,同时给予积极抗感染、镇咳、镇痛、引流等一般处理有效控制休克、输血也是重要治疗手段,特别是 出血凶猛,短时间内出现休克者应 积极补充血容量,为进一步治疗创造条件。在胸腔排气减压的同时,应尽量将胸腔内血液抽尽,以减少血液在胸腔内积聚,凝固而影响肺的复张,导致胸膜增厚、粘 连,影响肺功能。对胸腔内积血较多或血液凝固不易抽出的患者,应尽早闭式引流。但要避免引流速度过快引起的复张性肺水肿。本组1例因手术后复张性肺水肿死 亡,应引以为戒。对于静止、少量出血者可密切观察病情变化,待其自行吸收,本组有2例自行吸收。有学者认为本病内科治疗效果不佳,文献报道非手术治疗病死 率为25%左右 [2] 。 因此,对保守治疗者应密切观察病情演变,如出现以下情况,可作手术指征:(1)初期或24h引流量超过1000ml;(2)每小时引流量超过100ml; (3)出现休克,经处理血压持续或反复下降者;(4)血红蛋白、红细胞持续下降者;(5)内科治疗效果不佳,引流量有持续新鲜出血者;(6)胸腔有继发感 染。本组8例经保守治疗失败,出血量较多,症状进行性加重,部分出现休克而剖胸手术治疗,7例治愈,1例死亡。
随着腹腔镜技术的不断完善和成熟,以及外科医生对微创理念认识的加深,腹腔镜技术在胃肠道肿瘤手术中 的应用已得到广泛的普及和推广。而腹腔镜技术在胃癌手术中的应用也已成为近年来胃肠外科医生探索和讨论的热点问题。由于胃癌根治性手术的专业性较强以及腹 腔镜技术应用的技术难度较大,所以,目前国内外胃肠外科在腹腔镜胃癌手术技术的应用方面仍然局限在一定的范围内。本文谨就腹腔镜技术在胃癌根治性手术应用 中的一些焦点问题作一论述。 一、腹腔镜胃癌根治手术的概念与微创理念 腹腔镜胃癌根治手术的概念,准确地说就是应用腹腔镜技术来完成传统的胃癌根治术,它是外科医生将一种新技术与传统的手术方式相结合的产物。因 此,就有了腹腔镜下胃癌局部切除术、腹腔镜下远端胃大部切除术(LADG)、腹腔镜下近端胃大部切除术(LAPG)和腹腔镜下全胃切除术(LAPG),甚 至腹腔镜下全胃、胰体尾、脾脏联合切除术等不周的手术方式。而根据腹腔镜技术应用的不同特点和方法,又可以分为完全腹腔镜下胃癌手术、腹腔镜辅助下胃癌手 术和手助腹腔镜下胃癌手术(HALS)等3种术式。经过10多年来的临床实践和经验总结,现在外科医生应用最多的是腹腔镜辅助下的胃癌手术,它充分体现了 微创的优越性和胃癌根治手术的有效性。同时,根据腹腔镜胃癌根治手术的淋巴结清扫范围,又可以分为D1手术和D2手术。 在人们将腹腔镜技术应用于胃癌手术这种复杂手术的早期,往往更注重于腹腔镜技术应用的过程,注重技术上的成功和完美,而过度追求在全腹腔镜 下行胃癌根治手术,从而忽视了随着全腹腔镜下技术难度的增加,延长了手术时间,及其所带来的创伤加大导致的对病人的危害。因此,有必要强调的是,微创理念 是腹腔镜技术应用于传统术式的根本目的。腹腔镜技术的应用是一种为了达到微创理念的手段,是为了减轻对病人的损伤,而不是以开展腹腔镜技术为目的去作腹腔 镜手术。一切违背微创理念的腹腔镜技术的应用都是不可取的。从近年来国外报道的几个腹腔镜胃癌根治术与开腹胃癌根治术的临床对比研究可以看出,行腹腔镜下 胃癌手术的病人手术中出血少、术后疼痛轻、胃肠道功能恢复快、住院时间短,而其手术时间与开腹手术时间相似或略长。这些临床研究结果证明了腹腔镜下胃癌根 治术的微创优越性。而且,有关对比研究结果也证明了腹腔镜下胃癌根治术遵循了肿瘤根治原则并取得了良好的近、远期疗效。 二、开展腹腔镜胃癌根治术的难点和手术适应症的合理选择 标准的胃癌根治术包括足够范围的胃切除和区域淋巴结清扫。因此,腹腔镜胃癌根治术的难点之一是标准根治术中的D2淋巴结清扫。不同部位胃癌切 除术的范围和清扫的淋巴结组数是不同的。其分别为:LADG应包括:N01、3、4、6、5、8、12a、7、9、11p、14v;LAPG应包括: N01-4、7、8、9、10、11;LATG应包括:N01-7、8a、9、10、11、12a。其中,以14v、10、12a组这些与肠系膜上静脉、 脾门部的静脉以及肝十二指肠韧带中与肝动脉紧密相连的淋巴结的清扫最为困难。术中如果技术应用不当,很容易伤及血管,或者导致视野模糊不清或者被迫中转开 腹。由于腹腔镜下图像的放大,对血管解剖和淋巴结的辨认更加清晰,从理论上来讲是对于淋巴结的清扫更加容易。但在实际手术操作中,由于腹腔镜的平面图像造 成立体解剖位置判断的难度增加以及外科医生缺少了手对解剖部位的直接接触感觉,从而对手术医生提出了更高的技术要求。由于精细解剖的需要,在腹腔镜胃癌根 治手术的淋巴结清扫操作中,应该选择5mm的超声刀,或者有些医生也根据自己的经验,配合使用电刀解剖。在有关文献报道中还有些外科医生认为,可以采用辅 助口来进行淋巴结清扫,以减轻手术难度、缩短手术时间。因此,可以肯定,在腹腔镜胃癌根治术中,对于淋巴结的清扫是手术过程中的难点和重点,它要求外科医 生既要有熟练的胃癌外科解剖学基础,还要有娴熟的腹腔镜操作技术,缺一不可。 从腹腔镜胃癌手术技术发展的历史过程来看,日本外科医生Kitano在上世纪90年代初最早报道了腹腔镜技术在胃癌手术中的应用。随后,陆 续有欧美学者和许多日本学者在国外相关文献中报道了腹腔镜胃癌手术的临床经验。其在病例选择上大多是早期胃癌病人,行腹腔镜胃癌根治术+D1淋巴结清扫 术。之后,人们也逐渐选择了进展期胃癌病人来施行腹腔镜胃癌根治术+D2淋巴结清扫术。从世界范围来看,腹腔镜胃癌根治术在早期胃癌病例中应用的数量占大 多数。因此,我们可以认为,不管是从技术难度上、或者是从肿瘤根治的效果上来考虑,腹腔镜胃癌根治手术的应用更适合于早期胃癌。对于进展期胃癌的腹腔镜手 术,从现有的国内外临床研究的初步结果分析,在腹腔镜技术上能达到与开腹手术一样的足够切缘和标准的D2淋巴结清扫。但对于进展期胃癌的腹腔镜根治手术的 临床实践和相关研究仍然有限,不论是手术的例数还是开展的范围,在国内外的胃肠外科领域仍限于少数医院的有限病例。大多数学者认为,应该选择Ⅱ期及部分Ⅲ a期的病人,并应该由经验丰富并熟练掌握腹腔镜技术的胃肠外科医生来实施腹腔镜胃癌手术。对于超过T3N2的进展期胃癌不宜行腹腔镜下胃癌根治术,而应行 开腹手术。因为,对于这类病例的肿瘤整块切除和D3淋巴结切除在腹腔镜下很难完成。盲目地、无选择地、无技术准备地开展进展期胃癌的腹腔镜胃癌根治术可能 导致胃癌外科治疗的失败,严重影响疗效,必然与腹腔镜外科的微创目的相违背。 总而言之,腹腔镜胃癌根治术的病例选择应该以能达到肿瘤根治的原则为前提。在术式选择方面,应该优先选择下部胃癌行腹腔镜下远端胃大部切除 术(LADG)。目前,在世界范围内也以LADG开展的例数最多。虽然有许多临床经验证明,腹腔镜下近端胃、或全胃切除术(LAPG、LATG)在技术也 能完成,但其难度要大得多,尤其是胃肠道的重建和食管处的吻合更为困难。因此,在开展腹腔镜胃癌手术的初期应优先选择LADG,待积累了足够的经验后,再 慎重开展LAPG、LATG。 三、腹腔镜胃癌根治手术的现状和发展前景 从腹腔镜胃癌根治术的发展历史来看,自Kita-no在上世纪90年代初期的临床报道至今已有10多年的历程。腹腔镜胃癌根治术也从初期的技 术探索和临床实践的总结,发展到目前的各类前瞻性、对比性以及多中心的临床研究,包括:对进展期胃癌的淋巴结D2清扫、肿瘤根治效果以及远期随访结果的生 存率指标评价等的研究。例如,近期Dulucq等对进展期胃癌病人进行前瞻性对比研究,比较腹腔镜下胃癌全胃切除术与开腹全胃切除术以及腹腔镜下胃癌胃大 部切除术和开腹胃大部切除术的手术中、手术后的各项指标。其研究结果发现,腹腔镜胃癌手术的并发症更少,手术时间与开腹手术相似,手术切除的切缘和清除的 淋巴结数目与开腹手术没有差别:而病人下床活动的时间和住院时间更短。Azaqra等对101例胃癌病人行腹腔镜下胃癌手术的前瞻性研究及长期随访的结果 表明,腹腔镜下胃癌切除术行各种淋巴结清扫术是安全、有效的,对进展期胃癌病人行腹腔镜胃癌切除术能获得与开腹手术同样的肿瘤根治的目的。从这些临床研究 结果可以看出,腹腔镜胃癌根治术在技术的可行性和肿瘤的根治性方面已经逐渐走向成熟。但这些研究结果的前提都是由有丰富的临床经验和熟练的腹腔镜技术的外 科专家完成的,因此,并不能代表所有的外科医生都可以开展此项技术并获得如此良好的结果。如果广泛普及推广或没有充分技术准备地开展腹腔镜胃癌根治术,势 必影Ⅱ向胃癌根治术的疗效。我们认为,腹腔镜胃癌根治术应该在有条件的大医院(有充足外科专家、具备丰富的胃癌根治术临床经验和熟练的腹腔镜技术)来开 展,并且是循序渐进的从较简单技术到复杂技术,从早期胃癌到进展期胃癌,从远端胃癌到胃体、近端胃癌来逐步进行。如此,才能保证腹腔镜胃癌根治术在获得良 好临床疗效的前提下开展,并有利于腹腔镜胃癌手术这一新技术的发展。我们相信,通过胃肠肿瘤外科专家和腹腔镜技术专家的共同努力,腹腔镜胃癌根治手术必将 在胃癌外科治疗中成为越来越成熟的手术方法。
胃癌是最常见的恶性肿瘤之一,随其主症不同,在中医学中可分属于“噎膈”、“反胃”、“症瘕”、“积聚”、“心腹痞”、“胃脘痛”等病证范畴。 旨在使病人获得治愈的根治术理应包括:1、原发病灶所在器官的部分或全切除,切端须保证阴性;2、彻底清扫可能被子肿瘤所胃及之区域性及有关远 处淋巴结。简言之,切除范围应宽余地大于肿瘤所波及的范围。如月所周知,在包括在内的所有癌肿中,淋巴结的受累与否将直接影响治愈率。淋巴结阴性与阳性病 例各自的五年生存率可相关数倍之多。然而,即使在早期中也12。4-30。0%病例发生区域性淋巴结转移,而在进展期中,总体患者的淋巴结转移率80%以 上。因此,有效地处理受累淋巴结乃是提高手术疗效的关键之一。此外,在手术时,还应努力贯彻“无瘤”操作法和“整块切除”等肿瘤外科的基本原则。 为对上述诸要求的合理性有进一步认识,并能用以指导具体一手术操作,宜从与手术有关的解剖学和上腹部内脏的胚胎解剖学等方面加以说明。 一、胃的分区及与有关的淋巴结分组和分站 为便于以统一方式进行讲座拟先简要介绍日本研究会制订的胃分区法及与有关的淋巴结分组、分站法。 将胃大弯及胃小弯各分为三等分。连接其对应点后即得胃的三个分区,它们是:上部、中部及下部癌浸润只限于一区者,以C、M或A表示之。如累及两 个或三个区时,则先写主要分区,再写被浸润到的分区,如如MC、AM、MCAD等。如上部癌延及食管,下部癌浸润到十二指肠,则分别以CE、AD表示。 与有关的淋巴结可分为18组,它们是:1、贲门右淋巴结;2、贲门左后淋巴结;3、小弯淋巴结;4、大弯淋巴结;5、幽门上淋巴结;6、幽门下 淋巴结;7、胃左动脉干淋巴结;8、肝总动脉干淋巴结;9、腹腔动脉周围淋巴结;10、脾门淋巴结;11脾动脉干淋巴结;12、肝、十二指肠韧带内淋巴 结;13、胰后淋巴结;14、肠系膜根部淋巴结;15、结肠中动脉周围淋巴结;16、腹主动脉周围淋巴结;17、胸下食管旁淋巴结;18、横膈膜淋巴结。 二、与手术有关的上腹部内脏的胚胎解剖学 旋转前的上腹部脏器布局。旋转前,胃的背侧系膜固定于后膜壁,在背侧胃系膜孕育着胰体尾及脾。而胃的前方则由腹侧胃系膜加以固定,后者被肝脏分为镰状韧带及小网膜。同样地,脾脏将背侧胃系膜分为胃脾韧带和脾肾韧带。 手术时,如欲游离脾脏与胰体尾,可沿此虚线进行分离,使背侧胃系膜复原至胚胎期状态而不损伤任何主要血管及其他组织。 脏器旋转后,胰头与胰体尾部以肠系膜上血管为轴心进行合拢。至成年时,犹能观察到二者间不同发育来源的遗迹,如各有本身的外分泌导师管和动脉血供等。 由此可见按胚胎解剖学观点,肝、胃、胰及脾都是由前肠延伸而来,且包裹在同一系膜中。虽然在发育过程中经历旋转和重新排列而形成出生后的解剖状态,但它们的淋巴引流仍是不可分离地联系在一起。 因此,在作扩大根治术时,正确地于胰头与胰体交界处切断胰腺,并将脾脏和胰体尾与胃一并作整块切除不但符合胚胎解剖学概念,而且能保证第10、11两组淋巴结与整个手术标本一起作“整块”彻底清除。
谈到上消化道出血,有的人非常恐慌,而有的人却不以为然。上消化道出血是临床常见的急症之一,病死率约为10%左右,只有准确了解何为上消化道出血及其发病原因和如何诊治,才能够正确对待。 确诊不能只看表面 有两个问题必须首先明确:一是吐血不一定是上消化道出血,二是没吐血不一定没有上消化道出血。医学认为上消化道出血是指发生在食 管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管或胆道的出血。上述部位的出血如果量较大或出血速度较快,经口腔呕出,易被诊断为上消化道出血(但同样是经口腔吐血, 如果血是经肺咳出,则称之为咯血而不是上消化道出血)。然而,即使是上述这些部位出血,但如果出血速度慢、量少,一般不发生吐血,而是表现为黑便或便潜血 化验阳性。此时,由于没有吐血而容易被忽视,但同样属于上消化道出血。如果病程足够长,仍可以产生贫血等严重后果。 发病原因多样 引起上消化道出血的原因很多,大多数是上消化道本身病变所致,少数是全身疾病的局部表现。据国内资料显示,最常见的4种病因依次是溃疡病(约占 50%,其中尤以十二指肠球部溃疡居多)、肝硬化所致的食管、胃底静脉曲张破裂(约占25%)和急性胃黏膜损害(以前的上消化道出血病例中,诊断急性胃黏 膜损害仅有5%%。自从开展纤维胃 镜检查,使急性胃黏膜损害的发现占上消化道出血病例的15%~30%)、胃癌(病人一般在45岁以上,出血前常有食欲不振及消瘦,贫血与出血的程度不相 称,出血后上腹疼痛不减轻,有时反而加剧。如果上腹触及包块、左锁骨上窝及直肠周围淋巴结肿大,则胃癌已属晚期)。其他少见的病因有食管裂孔疝、食管炎、 贲门黏膜撕裂症、十二指肠球炎、胃平滑肌瘤、胃黏膜脱垂、胆道或憩室出血等。其中最常见的原因是消化性溃疡病出血。 临床表现复杂 上消化道出血的主要临床表现为呕血与黑便,同时可伴有相关病症的临床表现。其程度取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度,同时与患者在出血时的全身情况有关。食道呕血为鲜红色,胃、十二指肠呕血则为咖啡色。呕出鲜红色血液或血块者表明出血量大,如出血量少而慢,则为咖啡色。典型的黑便为有光泽的柏油样糊状便,而大量出血者,则为紫红色便。 失血量的估计对进一步处理极为重要。一般每日出血量在5毫升以上,大便色不变(但血试验可为阳性),每日出血量在50~100毫升以上,出现黑 便。失血量在400毫升以下,可无自觉症状,当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时,表示急性失血在400毫升以上;如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、 烦躁不安时,表示出血量大,失血至少在1200毫升以上;若出血仍然继续,除晕厥外,尚有气短、无尿等症状,此时急性失血已达2000毫升以上。一般诊断 主要根据临床表现及大便隐血试验阳性、红细胞、血红蛋白及血小板等变化情况。同时也可以酌情选择X线钡餐造影、纤维胃镜、B型超声波等检查进一步明确引起出血的原发病。 治疗要内外兼顾 上消化道出血的治疗,除了一般安静休息、对症用药之外,应及时补充有效循环血量。 中度以上出血,可根据病情要适量输血,根据出血原因和性质选用相应的止血药物。炎症性疾患引起的出血可用H2受体拮抗剂;食管静脉曲张破裂出血可用三腔管压迫止血。近些年尚有内镜下止血、食管静脉曲张硬化剂注射止血、微波组织凝固止血、热凝止血等诸多内科保守疗法。但如经保守治疗无效,活动性出血未能控制,在病人状态允许情况下宜及早考虑外科手术治疗,以挽救生命。尤其是肝硬化门静脉高压导致的上消化道反复出血,由于失血对肝功影响严重,应尽早手术,一定不要等到病人垂危时再孤注一掷。
北京协和医院肝脏外科毛一雷等近日研究发现,通过检测血清标志物高尔基体糖蛋白—73(GP-73)来进行肝癌早期诊断,其敏感性可以达到76.9%,远高于传统方法甲胎蛋白(AFP)测定。 研究人员对37例肝癌患者、25例乙肝病毒携带者、12例非肝病患者和99例健康志愿者的AFP和GP-73及相关肝癌血清指标进行了检测和比较。结果发 现,所有受检人的血清中都可检测出GP-73,但在健康人群和非肝病患者中GP-73的水平很低。乙肝病毒携带者的GP-73水平虽高于健康者和非肝病患 者,但远低于肝癌患者。GP-73在肝癌患者中的水平最高,是乙肝病毒携带者的20倍。用GP-73水平诊断肝癌,敏感性达到76.9%,特异性达到 92.8%,而AFP的敏感性仅为48.6%。研究还发现,GP-73在肝癌患者术后1周内仍维持一定水平,在术后1.5~2年时明显下降,提示GP- 73蛋白在血中有一个降解过程。在肝癌患者中,GP-73水平高低与肿瘤大小和分级没有明显相关性。 GP-73高表达与从乙肝进展的肝癌关系密切,提示GP-73将可能成为肝癌早期诊断的新标志物。
门静脉血流在肝前、肝内或肝后受阻,门静脉压力超过10mmHg(1mmHg=0。133kPa)称门静脉高压 (Portal hypertension,PHT)。肝硬化占PHT病因的80%以上。门静脉是肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。肝脏的血供2/3来自门 静脉,1/3来自肝动脉,肝脏氧供72%由门静脉提供。门静脉血流量为1000~1200ml/min,正常门静脉压为7mmHg。肝静脉压为 6mmHg,下腔静脉压为4mmHg。肝硬化门静脉高压时,肝静脉和门静脉压的梯度增大,由于门静脉内无静脉瓣,当肝窦后压力高于门静脉高压时,血流由向 肝性转为离肝性。一、 门脉高压的成因(一) 肝血流阻力增加阻力增加可位于肝前(门静脉或脾静脉阻 塞)、肝内(肝窦前、肝窦或肝窦后)和肝后(肝静脉及下腔静脉阻塞)。以血吸虫病为例,主要是肝窦前性,但后期伴营养不良,肝窦性和肝窦后性压力均可以增 高。肝血管床可受纤维增生和再生结节的压迫而明显减少。肝血流阻力增加致门静脉高压的原因如下:1.肝纤维化Disee间隙胶原沉积,肝窦变窄,肝血管床减少,胶原于肝窦内皮下,形成基底膜,使内皮的窗孔消失,这不但影响肝窦和肝细胞之间的物质交换,也增加了肝窦的血流阻力,即Popper所称的肝窦毛细血管化。2.肝窦受压肝细胞肿、胀、变性使肝细胞体积增大,肝结节的增生,均可压迫肝窦。3. 肝硬化时再生结节内血管广泛畸变。再生结节内的血液供应主要来自门静脉,在纤维间隔和再生结节内,各种血管如肝动脉门静脉和肝静脉可出现多种吻合,主要是 肝动脉-门静脉和门静脉-肝静脉分流。吻合支增加肝内血管阻力,重要的是减少灌注肝细胞的血流量,加重肝细胞的损害和升高门静脉血管阻力。4.血栓形成由于炎症,内皮因子(ET-1)促进肝巨噬细胞合成及释放血小板激活因子,病诱导血小板凝集,形成微血栓,加重肝脏微循环障碍。产生门静脉和肝静脉分支血栓性阻塞和引起肝内流出道梗阻,对升高门静脉阻力起到了重要作用。5. 肝内血管收缩循环血中缩血管物质,如去甲肾上腺素、血管紧张素、血管加压素、内皮素(ET)等均可引起肝内血管收缩。具有强烈缩血管活性的ET则在肝 静脉内水平显著升高,肝静脉压力梯度呈显著正相关。此外肝内水平的ET-1可以引起肌成纤维细胞、肝窦、门静脉及中央静脉、增加肝内血管阻力,加重肝内血 液循环障碍。6.细胞因子作用及星状细胞激活肝损害时,被激活的单核巨噬细胞等合成及分泌大量TGFβ1,激活星状细胞,成为表达α 肌动蛋白(α-SMA)的肌成纤维细胞,并自分泌大量TGFβ1,使其周而复始地激活及增值。激活的星状细胞又是ET-1合成的主要部位,使自身增生、收 缩,压迫肝窦、门静脉及中央静脉,增加肝内血管阻力,加重肝内血液循环障碍。(二)高动力循环高动力循环是门静脉高压时 血流阻力增加的基础上发展而成,又是门静脉高压的持续因素。由于全身性高动力循环及内脏主动充血,导致门静脉血流增加,多种血管扩张物质如NO、 PGI2、胰高血糖素、INF-α和内毒素均介导了这一过程。有研究表明NO产生,增加与门静脉高压有关,PGI2在门静脉高压的血管扩张中也有作用。二、关于Budd-Chiari综合征(BCS)肝静脉(HV)/下腔静脉(IVC)阻塞综合征,临床以肝肿大、右上腹痛和进行性顽固性腹水表现最为突出。欧美国家BCS发病率较低,亚非国家相对较高;日本占所有门静脉高压患者的4.9%,印度占7%~9%,尼泊尔的慢性肝病患者中17.3%OBCS。BCS可发生于任何年龄,以10岁以后多发,30~40岁年龄段发病率较高。病因微肝静脉主干/肝短下腔静脉多种性质的阻塞导致肝静脉血流受阻,主要有血栓性阻塞、膜性梗阻和节段性狭窄或闭塞(血管腔内赘生物、外来压迫等)。欧美国家最常由血栓引起,分单纯性血栓,炎性血栓或瘤性血栓,亚非国家则以下腔静脉膜性梗阻为常见,临床可分为一下几个型:(一)爆发型:肝静脉主干同时完全阻塞,多于起病后数小时或数日死于爆发性肝衰竭。(二)急性型:病程多在1个月以内,表现为突发性上腹剧痛、恶心、呕吐、腹胀、肝大和急剧增加的腹水。黄疸一般较轻,脾轻度肿大,常有发热,可进展为急性肝衰竭,常8周内死亡,易误诊为急性重型肝炎。(三)亚急性型:病程多在6个月左右,肝肿大、肝区痛、顽固性大量腹水,有下肢浮肿和多部位深浅静脉迂曲扩张。下胸部、腰背部浅静脉怒张等下腔静脉阻塞综合征为本病重要体征。越1/3患者有脾肿大和黄疸,如波及肾静脉,可引起血尿、蛋白尿、严重者少尿、无尿、氮质血症。(四) 慢性型:占60%~70%。病程多在1年之上,主要见于膜性梗阻的患者。病情进展慢,表现为门静脉高压和下腔静脉高压综合征,可发生食管静脉曲张出血,晚期出现肝性脑病、肝肾综合症等肝衰竭征象,常被误诊为肝硬化。肝静脉以及上、下腔静脉双重插管造影(IVCG+SVCG)等,是诊断BCS的“金标准”,也是患者手术治疗前必不可少的检查内容之一。肝 内小静脉闭塞病(VOD)现称肝窦阻塞综合征(sinusoidalobstructionsyndrome,SOS)也可引起肝静脉下腔静脉阻塞综 合征,SOS为独立的临床病种,特别是与摄食吡咯双烷生物碱(如野生百合、千里光和紫草科植物等)的植物以及接受化疗、放疗、免疫抑制剂治疗有关。SOS 的病理改变主要为肝窦内皮损伤致肝窦流出道阻塞,进而由肝窦纤维化导致肝内小叶中央静脉和小叶下腔静脉内膜炎、纤维增生、内膜增厚,引起进行性、向心性、 非血栓性小静脉狭窄和闭塞。三、关于门静脉疾病门静脉病变并非罕见。这些病变包括门静脉血栓形成、门静脉狭窄、门静脉血管瘤和肝内静脉动脉瘘等,可引起门静脉部分、完全阻塞或门静脉血流增加,是非肝硬化性门静脉高压症的重要原因之一。(一)门静脉血栓形成门静脉血栓形成(portalveinthrombosis,PVT)是门静脉阻塞的最常见的病因和最重要机制。门静脉合并PVT并不常见,氮在脾切除术和(或)分流术后发病率骤增。血液病患者行脾切除术后有7%发生PVT。脾切除术和(或)门-体静脉分流术后血小板迅速升高,尤其是术前血小板计数正常者,易发生PVT。肝硬化合并肝细胞癌(HCC)者,常在门静脉内形成癌栓。病因:1.直接损伤门静脉脐炎、脐静脉内插管,腹腔内炎症(阑尾炎、胆道感染、胰腺炎、新生儿腹膜炎、炎症性肠病等)。2.直接致病因素败血症,脱水,多次交换输血,血液高凝状态,妊娠,长期服用避孕药。(二)门静脉血管瘤门静脉血管瘤(PVA)又称门静脉血管瘤样扩张。病因为:(1)门静脉高压;(2)先天性门静脉壁缺陷;(3)急性胰腺炎外溢酶消化、损伤了血管壁,使局部门静脉膨出。(三)门静脉狭窄可为先天性,也可因腹膜纤维化,纤维组织包绕门静脉;肿瘤或肿大淋巴结压迫等原因引起。(四)门静脉-动脉瘘门静脉-动脉瘘可为先天性,也可发生于外伤、肝穿刺或其他侵入性检查之后;原发性肝癌侵犯、破坏动、静脉壁,肝动脉瘤破入门静脉均可形成血管瘘。(五)化脓性门静脉炎本病为门静脉主干及其分支的化脓性炎症,常与细菌性肝脓肿并存。现已少见。四、门静脉高压的临床表现(一)门-体侧支循环及静脉曲张破裂最重要的是食管下段、胃底、近贲门处粘膜下的静脉曲张,腹壁静脉曲张显露、脐周静脉显露、痔静脉曲张,异位静脉曲张。(二)脾肿大及脾功能亢进出现白细胞血小板减少(三)腹水伴有血浆蛋白减低(四)肝性脑病(五)门脉高压性胃病和肠病五、门脉高压的主要并发症治疗(一)出血的预防和治疗药物治疗的目的是降低门静脉压,预防出血,也用于食管、胃底静脉曲张破裂急性出血和治止血后预防再出血。内镜治疗用于食管胃底静脉曲张急性出血预防及药物不能止血者。手术用于药物、内镜仍不能止血的某些大出血,也可用在改善肝功能后用于防止再出血。1. 药物治疗普萘洛尔(心得安)可阻滞β受体,使内脏血管收缩,减少门静脉及其侧支奇静脉的血流量,减慢心率和减少心排出血量,降低门静脉压。适用于 Child-PughA级代偿性肝硬化,对C级失代偿肝硬化约30%病例无效,因偶尔可增高血氨应慎用。20mg/次,3次/天。剂量以心率降低25% 左右为重,如心率60次/min,剂量减半。应该指出对乙肝肝硬化患者门静脉高压者及早应用抗病毒治疗对延缓门脉高压的进展是有益的。2、食管、胃底静脉破裂大出血的治疗奥曲肽(善宁),0.1mg加入25%GS20ml静脉滴注,0.5mg加入5%糖水1000ml静滴维持24h。特 利加压素6h滴注2mg,止血后减为1mg持续滴注(24~36h),止血率70%。垂体后叶素,一次20μ溶于5%葡萄糖溶液 200ml中以0.2~0.4μ/min速度慢滴,持续12~24h,如出血控制,24h后减半量滴注,如再出血可加大至 0.5~0.6μ/min,50岁以上缺血性心脏病者慎用,但与硝酸甘油合用可改善体循环血液动力学。三腔管,特别是首次出血止血率可达80%,再次出血率为40%~50%。可从胃管支内注入普柰洛尔片剂20mg,有窦性心动过缓心率52次/min者,则改合用垂体后叶素和硝酸甘油。在食管胃底曲张静脉破裂入院后即应滴注奥美拉唑(洛赛克)40mg,也可给予法莫替丁,每日两次。首次出血应补充出血量的1/3~1/2。在上述基础上可选择急诊内镜直视下对曲张静脉进行组织粘合剂、硬化剂、皮圈结扎和金属夹治疗。经颈静脉肝内门-体分流术(TIPSS),因肝性脑病、肝性脊髓病发生率高,而且肝脏血流灌注量减低,易发生肝功能衰竭,除非等待肝移植者不主张用。3.手术治疗Child -PughC级手术死亡率明显高于A级、B级,手术死亡率在60%以上,在出血控制,肝功能明显恢复的择期手术则可降低至10%。通常认为急诊手术指征 为:(1)经内镜硬化剂或结扎治疗仍不能控制的出血;(2)长期接受硬化剂治疗中发生出血;(3)出血来自胃底曲张静脉或门脉高压性胃病,且药物治疗无效 者;(4)再次出血者,尤为多次出血者。手术方式可归纳为分流、断流和肝移植术三类。为减少手术创伤常首选断流术,包括脾切除与胃底外周血管离断术,脾切 除、贲门外周血管离断以及食管下端横断术以及管状吻合器作食管下端横断术同时切除脾脏。(二)腹水的治疗肝硬化腹水主要治疗为限制钠盐(2g/day)和口服利尿剂,多数无须限制液体摄入。常见的慢性低钠血症极少数有严重危害的,快速纠正低钠盐血症可能更有害。血清钠<120mmol/L者应限制液体摄入。通常在血钠<110mmol/L时才会出现低血钠症状。推 荐利尿方案为安体舒通(螺内酯)和速尿(呋噻米),可以100mg/40mg比例增加,该比例有利于维持血钾正常水平。最大剂量为400mg/d和 160mg/d,出现低血钠可暂停速尿。肝硬化病人对口服速尿有良好的生物利用度,通常可口服。限盐和上述利尿方案对大部分的腹水病人有效。对限盐饮食和大剂量利尿剂治疗无效者或经排放腹水治疗后药物不能预防复发者,成为难治性腹水。门脉高压、低蛋白血症和腹水感染是导致顽固性腹水最主要原因,利尿剂和限钠、水等失误等医源性因素也不能忽视。顽固性腹水的处理步骤可归纳如下:1.腹穿放液佐以白蛋白二十世纪40年代腹穿放液是唯一办法,因其严重并发症而被不断开发利尿剂所代替。1985年有人证实在补充白蛋白的情况下,对利尿剂耐药的张力性腹水病人,每次放腹水4~6L是安全的,放液后补充白蛋白10g/2L,其电解质、血清肌酐改变明显减少。1994 年作者小结了本法治疗21例病人,治疗后血清尿素氮、肌酐明显降低,且低钠血症有所改善,治疗组并发症出现明显减少,尤为肾功能算好和低钠血症。一些学者 认为,过多输入白蛋白弊大于益,建议放液小于5L时不必输入白蛋白,如大量放腹水可每2L腹水输白蛋白5~10g。2.自身腹水浓缩静脉回输腹水中蛋白成分基本与血浆相似,浓缩回输不但可增加有效血容量,改善肾功能,抑制醛固酮和抗利尿激素分泌,又可大大减少外源性白蛋白的应用,防止白蛋白抗体产生和节省开支。本法利用半透膜的有限通透性,保留分子量大于6000的蛋白成分。通常可将腹水浓缩至2~6倍,钠盐被大量消除。其优点是:(1)每次可补给病人自身白蛋白20~60g,(2)增加有效血容量和减轻肾压迫,肾血流量明显改善,尿量增加,对利尿剂敏感性液增加;(3)消除钠盐潴留和去除其他低分子毒性物质,而对血浆电解质无明显影响。不 良反应和并发症可有发热、寒战、感染和上消化道出血等。但只要认真预防,如术前腹腔内或肠道抗生素应用,适当的降低门脉压药物应用,是可以预防的。我们还 对数十例次乳糜性腹水进行浓缩回输,也颇为安全有效。由于自身的蛋白补充量大,术后病人不但症状明显消除,且生活质量明显改善。3.自身腹水浓缩腹腔回输对 自身腹水静脉回输不适应的难治性腹水病人,采用自身腹水浓缩腹腔回输,也可取得很好的效果。每次可消除腹水3000~5000ml,同时消除包括钠离子在 内的小分子物质。对肌酐、尿素氮升高的病人,亦可先行腹腔至腹腔的浓缩回输,再予浓缩静脉回输,既解决肾功能不全问题,又使腹水能安全从静脉回输。少数 对静脉回输不适应的患者,改用本法,症状可迅速消除,腹水消长明显延缓,一般情况明显改善。推测是消除钠潴留和增加肾血流量起得作用。4.癌性腹水离心浓缩回输癌 性腹水发展快,症状严重,放液后腹水很快复原。由于血浆蛋白丢失和有效循环量降低,病人会进一步衰竭。我们采取离心浓缩回输的方法,取得了很好的效果。排 放腹水4~6L,用大量离心机2500rpm/min离心15min,使腹水中包括癌细胞在内的细胞成分沉淀,分离出上清夜进行浓缩,然后由静脉回输。同 时结合腹腔化疗,不少患者腹水得到完全控制。5.经颈静脉肝内门系支架分流本法远期疗效不佳,术后3个月支架堵塞发生率及其他并发症发生率高。最近一项随机试验报告指出,接受这一手术患者的病死率高于药物治疗组。6.腹腔颈内静脉回流术(PVS)1974 年美国LeVeen首先用带特殊小腔的细管行PVS治疗顽固性腹水,因分流管闭塞、感染、DIC等发生率高而废弃。Denver管包括一根带多个侧孔腹 腔内导管,一根静脉内导管及一个有弹性的小室,室内有两个腹腔往静脉的单向瓣膜,小室可人工按动。当腹腔流体静力压大于中心静脉压3cm水柱时,瓣膜开 启,腹水流入上腔静脉。使血容量增加、心搏出量约可增加50%以上,肾血流量增加40%,有一定自发性利尿作用,配合利尿剂效果更好。适 应征是:(1)严格内科处理或外科手术减低门脉压后仍然无效的肝硬化腹水;(2)不适宜外科分流术的难治性腹水以及癌性腹水的腹腔减压。我们对30余例浓 缩回输不能控制的难治性腹水行Denver管放置术,这些病人术后迅速康复,不必反复排放腹水,生活能自理,生活质量明显提高,最长存活超过2年。7.肝移植腹水的出现多提示肝硬化进入晚期,顽固性腹水则预示肝病进入终末期。对顽固性腹水病人,肝移植是较理想的治疗方法,是肝移植的指征。在发达国家和地区肝移植也列入临床常规手术。本文系尚龙华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
[摘 要]目的:探讨腹腔镜肝癌切除手术的近期和远期疗效。方法:自2002年7月至12月,行腹腔镜肝癌切除术16例,其中男性14例,女性2例,年龄 31~66岁,平均49.3±9.3岁。HBsAg(+)11例,丙肝抗体(+)2例,有肝硬变者15例,肝功能Child分级A级11例、B级5例, AFP(十)7例。肿瘤位于右肝表面或左半肝,但未侵犯肝门结构,病灶直径大小1.8-11.5cm,平均5.1±2.7cm。均按肿瘤切除原则进行手 术。结果:16例中有13例在完全腹腔镜下完成手术,包括左半肝切除2例、左外叶切除2例、肝方叶切除1例,位于右半肝的局部切除5例,位于左半肝的局部 切除3例。切除肝体积最大切除肝体积最大14×9×5cm3,最小4×4×3cm3。无术中及手术后并发症发生,术后平均住院日为5.7±1.4天。术后 随诊1年至1年半,全部生存,完全腹腔镜肝癌切除术后一年复发率为15.4%(2/13)。结论:选择适当病例在腹腔镜超声辅助下可以按肿瘤治疗原则进行 腹腔镜肝癌切除术,近期疗效优越,初步的远期疗效满意,但仍有待进一步观察。关键词:腹腔镜,肝切除,肝脏肿瘤,预后Outcome of laparoscopic hepatectomy for primary liver cancer WANG Yuehua,LIU Rong,ZHOU Ningxin,et a1.Department of Hepatobiliary Surgery,Institute of Hepatobiliary Surgery, Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,ChinaAbstract0BJECTIVE:To evaluate the short-and long-term outcome of laparoscopic hepatectomy for primar livet cancer.METHODS:From July to December 2002,16 patients with primary liver cancer were included in this study.The patients with tumors located in the left 1ateral segments or in the anterior segments of the right liver were candidates.Male in 14 cases and female in 2 cases.In average,they were 49.3±9.3 years old.HBsAg(+) in 11 cases,Anti-HCV(+) in 2 cases,liver cirrhosis in 15 cases,Child A in 11 and B in 5case,AFP(+) in 7 cases.The mean tumor size qwas 5.1±2.7 cm.RESULTS:13 cases of operation were finished under complete laparoscopic condition.Liver procedutes included 8 partial or segment resections and 5 anatomical 1eft 1ivet resections, including 2 left hepatectomy,2 left lateral lobectomy and l quadrate lobectomy.The average postoperative hospital stay Was 5.7 days.No complication occurred.Postoperativae one year survival rate is 100% and recurrence rate is 15.4% (2/13).CONClUSIONS:Laparoscopic hepatectomy has resulted in a superior shcrt-term outcome to open operation, the satisfactory sign of long-termprognosis needs to be evaluated further. Laparoscopic hepatectomy can be a new alternative for patientS With tumors located in the left liver or in the anterior segments of the right liver.Keywords:Laparoscope, hepatectomy, liver neoplasm, prognosis自从1993年Wayand等报道了腹腔镜肝癌局部切除术[1]以来,全世界腹腔镜肝脏恶性肿瘤切除也只有100多例的报道[2],而对腹腔镜肝癌切除术 中的应用价值存在一定的分歧[3,4]。我院在半年内开展腹腔镜肝癌切除16例,现从腹腔镜肝癌切除手术的近期和远期疗效方面总结报告如下。临床资料与方法1、一般临床特点我院自2002年7月至12月,半年间行腹腔镜肝癌切除16例,选择这些病例的依据是肿瘤位于右肝表面或左半肝,肿瘤未侵犯肝门结构,肝功能Child分 级B级以上,无肝胆系统手术史。其中男性14例,女性2例,年龄31-66(49.3±9.3)岁。HBsAg(+)1l例,丙肝抗体(+)2例,有肝硬 变者15例,AFP(+)7例,肝功能Child分级A级11例、B级5例。术前均经B超、CT或MRI检查。病灶直径大小1.8~11.5cm,平均 5.1±2.7cm。2、手术方法手术在全麻下进行,在脐周围1-2cm处做一小切口,建立C02:气腹,腹内压在14mmHg,用30°角内视镜头,做4至6个穿刺孔放置Trocar, 除了放镜孔设在脐旁Trocar中外,其它穿刺孔位置不固定,分别在剑突下方和两侧肋缘下方。病人仰卧位,根据术中需要调整手术台的角度。先后用肉眼观察 肝脏肿瘤部位及有无肿瘤转移情况,用腹腔镜内超声观察判断脉管的走行,标出预切肝线。首先充分解剖显露第一肝门,以备术中必要时阻断肝门血流。对于肿瘤位于左半肝实质中的肿瘤,按以往报告的方法[5]选行规则性左肝切除。对于肿 瘤位于右肝表面或肝脏边缘时,选用肝脏局部切除术,不需解剖第一肝门和第二肝门的脉管结构,在游离肝脏以后即可按上述离断肝实质的方法距肿瘤边缘lcm以 上断肝。手术过程中遵循肿瘤治疗原则,手术切缘距肿瘤1cm以上,术中避免挤压肿瘤,用标本袋取出肿瘤标本,预防肿瘤种植。手术结束前经一穿刺孔放置一根腹腔引流管。3、术后观察随诊手术后近期主要观察病人一般情况的恢复情况,远期对全部病例的生活情况和是否有肿瘤复发进行密切随诊,每3个月至半年复查肝功能、AFP、CT或MRI一次。结 果1、主要手术指标在16例中13成功地在完全腹腔镜下完成肝切除术,切除范围见表1。根据Couinaud肝脏分段法,左半肝切除2例(合并胆囊切除)、左外叶切除(2、 3段)2例(1例合并胆囊切除)、肝方叶切除(4段)1例,局部切除者有5例位于右半肝,3例位于左半肝。全部肿瘤完整切除,肿瘤包膜完整,无破裂。完全腹腔镜下13例肝癌切除术的各项手术指标为手术时间130~320min,平均222±66min,行左肝规则性切除的手术时间比较长,主要用在肝门 解剖上。出血量80~1500ml,平均514±434ml,术中未发生不能控制的出血,只有4例出血800ml以上,原因是伴有较重的肝硬化,术中渗血 多,需要术中输血。切除肝体积最大14×9×5cm3,最小4×4×3cm3。有l例位于右肝者在手助腹腔镜下完成,原因是肿瘤位于5、8段(例15),肝中静脉与手术器械操作方向平行,处理困难。有2例位于右肝者经腹腔镜探查后中转开腹手术切除(例14和例16),原因均是肿瘤巨大,压迫肝门结构,造成解剖分离肝门困难。2、术后近期疗效全部16例无手术后并发症发生。腹腔镜手术的13例术后精神状况恢复快,切口疼痛轻。第1天均可自行下地活动,术后l至2天拔除胃肠减压管,术后2至3天 进食,术后2至4天拔除引流管。有2例术后第三天经引流管流出腹水较多,超过100ml/天,拔除引流管后经利尿和补充人血白蛋白后消退,术后5至7天拆 线,切口全部I期愈合,术后1周左右出院,术后平均住院日为6.3±1.5天。术后2周至1月复查CT,肝周均未见积液表现。行手助或中转开腹手术者手术 后9-1l天出院。3、远期效果全部病例随诊1年至一年半,一年生存率为100%,饮食和体力一个月内恢复正常,均没有持续腹部不适的表现。分别于术后9个月(例9)及11个月(例6) 出现肝内肿瘤复发各一例,完全腹腔镜肝癌切除术后一年复发率为15.4%(2/13),没有发现穿刺口处的肿瘤种植转移。其中例6术后一年行同种异体肝移 植手术。讨 论虽然腹腔镜肝癌切除术已有十年的时间,但是这项技术的应用推广相当缓慢,主要是对其治疗效果存在的分歧[3,4],特别是对近期疗效的优越性和对远期疗效的肯定性等方面的有不同见解。以下结合本组资料探讨一下相关问题。1、腹腔镜肝癌切除的近期疗效在现有的腹腔镜器械条件下,作者顺利完成了13例腹腔镜肝癌切除术,特点是均未做肝门血流阻断,既没有手术死亡,术中和术后也没有发生严重的并发症,表明 了选择适当的病例,手术是安全可行的,这与文献报道的观点是相似的[4,6,7]。但是对于位于右半肝较大的肿瘤必要时采用手助方式也可以完成。为安全起 见,无论任何原因导致术中手术困难时,应及时中转开腹手术。病例选择恰当,术中表现出了明显的优越性,对肝脏也表现出创伤小、出血少的特点,出血量除了肝硬化较重的2例外,均能得到有效的控制。腹腔镜肝癌切除术后 恢复快,传统的开腹肝切除手术需做较大的腹壁切口,可引起术后疼痛,术后恢复需要时间长。而本组结果与文献报道一样体现了腹腔镜肝癌切除手术后痛苦小、切 口较小、腹壁创伤轻、住院时间短、术后恢复快等优点[4,6],并体现出微创外科观念在肝癌治疗中的主要作用是强调\"既消灭肿瘤,又最大限度地保存机体 \"。然而,对于肝癌患者常面临伴随的肝硬化问题。较小的病灶局部切除显示了微创的特点,大范围的肝切除应谨慎。因为在肝硬化较重的情况下,肝组织较硬解剖分离 困难,超声刀的止血作用差,出血和渗血较多[5]。在目前腹腔镜下还有很多不能处理的问题,如门静脉主干有癌栓或胆管癌栓时,可经开腹手术门静脉或胆管切 开取栓,而腹腔镜还做不到这一点,在这种情况下无论肿瘤大小,均不适于选择腹腔镜手术。2、腹腔镜肝癌切除的远期疗效远期观察表明,腹腔镜肝癌切除术后,病人的一般状况恢复很快,特别是精神和体力方面的恢复满意,有的术后一月已返回工作岗位。而对腹腔镜肝癌切除的远期疗效来讲,更注重无瘤生存结果。对于肝脏良性病变的手术,只需要完成手术切除病灶这一关,一般靠边缘切除即可,而对于肝脏恶性病 变者尚需遵循肿瘤治疗原则[8],切除范围应当与开腹手术范围相同。关于肿瘤种植转移,经常考虑的问题是腹腔镜下能否理想地切除肝癌和手术后出现腹内种植 或切口种植的机会是否增大。本组结果表明,腹腔镜肝癌切除,如果病例选择恰当完全可以遵循肿瘤手术原则,术中器械几乎不接触肿瘤,可以按要求在腔内超声的 指导下距肿瘤边缘1cm以上切除肿瘤。关于腹腔镜肝癌切除后是否比开腹手术出现腹内种植或切口种植的机会增大,虽然本组资料数量少,观察时间短,但初步结 果表明腹腔镜肝癌切除与开腹手术则没有明显的差别[4,9],疗效是令人满意的。3、腹腔镜肝癌切除术的发展前景总起来说,在条件充足的情况下行规则性左肝切除和右肝局部切除术是安全可行的,最大切除范围达左半肝切除[5],在腹腔镜下选择适当病例可以按肿瘤治疗原 则进行肝癌切除术,腹腔镜肝癌切除的适应证可适当放宽至右肝边缘或左半肝的肝癌的首选术式,而不仅仅局限于因伴有肝硬化不适于开腹手术者。在短期疗效明显 的前提下,正规的腹腔镜肝癌切除与开腹肝癌切除相比,术后死亡率和并发症发生率,远期生存率和无瘤生存率均没有明显的差别[2,4,10]。因此可以预 见,能行腹腔镜肝癌切除手术的医院和手术例数将会不断增多。表1 腹腔镜肝癌切除病例有关的手术指标(依手术先后为序)*合并胆囊切除 #中转开腹 !采用手助 **胆管细胞性肝癌,其余均为原发性肝癌参 考 文 献1.Wayand W,Woisetschlager R.haparoscopic resection of liver metastasis.Chirurg,1993:64(2):195-1992.Gigot JF,Glineur D,Santiago Azagra J,et a1.et a1. haparoscopic liver resectiOn for malignant liver tumors: preliminary results of a multicenter European study.Ann Surg.2002;236(1):90-973.Johnstone PAS,Rohde DC,Swartz SE,et a1.Port-site recurrences after Laparoscopic and thoracoscopic procedures in malignancy.J Clin Oncol,1996,14:1950-19564.Shimada M,Hashizume M,Maehara S,et a1.Laparoscopic hepatectomy for hepatocellular careinoma. Surg Endosc, 2001:15:54l-5445.王悦华,刘荣,周宁新,等.完全腹腔镜规则性肝切除的解剖基础与技术问题.中华普通外科杂志,2003,18(7):403-4056.Cherqui D,Husson E,Hammoud R,et a1.Laparoscopic livet resectiohs:a feasibility study in 30 patients.Ann Surg, 2000;232(6):753-7637.Descottes B,Lachachi F,Sodji M,et a1.Early experience With laparoscopic approach for solid livet tumors:initial 16 cases.Ann Surg,2000:232(5):641-6458.Masutani S,Sasaki Y,Imaoka S,et a1.The prognostic significance of surgical margin in livet resection of patients With hepatocelhlar carcinoma.Arch Surg 1994,129:1025-10309.Lesurtel M, Cherqui D, Laurent A, et a1. Laparoscopic versus open left lateral hepatic lobectomy: a case contrOl study. J Am Coll Surg. 2003,196(2):236-24210.Husher CG, Lirici MM, Chiodini s. Laparoscopic liver resections. Semin Laparosc Surg 1998:5(3):204-210
探讨腹腔镜胃癌根治术中相关系膜及系膜间隙的镜下解剖学特点,为腹腔镜下解剖定位和操作入路提供解剖学依据。方法:通过大体解剖观察并在腹腔镜下于新鲜尸 体标本上模拟进展期胃癌根治术,对胚胎期胃背系膜形成的胰腺筋膜、胃脾韧带和腹后壁筋膜间隙在腹腔镜下的解剖层次和形态特点进行观察和描述。结果:胃背系 膜后层衍化形成的胃脾韧带、胰腺筋膜、胰十二指肠筋膜和横结肠系膜前叶是相互延续的一个整体;胰腺前筋膜形成的胃胰襞和肝胰襞是镜下确定胃左血管根部和肝 总动脉的解剖标志;胰腺后筋膜与肾前筋膜之间的融合筋膜间隙是进行胰后淋巴结清扫的安全平面,而肾前筋膜是确保安全操作平面的后界。结论:(1)胚胎时期 由于肠管旋转形成胃周广泛存在的筋膜和筋膜间隙,是腹腔镜胃癌根治术中进行解剖定位、系膜游离和淋巴结清扫的关键;(2)循筋膜间隙进行分离有助于提高腹 腔镜下操作的安全性和根治的彻底性;建立腹腔镜下筋膜层次解剖的整体观念可为腹腔镜手术的设计和规范提供形态学依据。
南昌市第二医院普外科:腹腔镜问世已经一百多年了,但长期以来它一直是作为腹腔疾病的一种检查诊断技术,在临床应用上受到了很大的限制。随着科学技术的发展,腹腔镜技术在 临床手术治疗中的应用也出现了转机。Hopkin氏柱状透镜的发明使光传导损失减少,图像更为清晰;自动气腹机、冷光源、电视图像系统等设备的研发改善了 腹腔镜手术的视野暴露和图像采集,使手术不再只能一人操作;热凝装置、超声刀的出现解决了术中解剖和止血的难题;各种腔镜下的专用器械的应用使得腹腔镜手 术可以更加方便、快捷。一系列相关学科技术的发展成果在腹腔镜手术领域的应用,促进了这一技术在外科治疗中得到飞速的发展。从1987年法国的 Mouret医师使用腹腔镜进行第一例胆囊切除手术至今20年,腔镜外科已经在普外科、妇产科、胸外科、泌尿外科、小儿外科、骨科、神经外科等各个领域得 到了广泛的应用。开放性手术可以做到的,腔镜手术也基本上可以做到,甚至做的更好。这一认识已经越来越为人们所接受。21世纪腹腔镜微创外科已经成为外科 发展的一个主要方向。上个世纪70-80年代由于外科手术技术的不断提高、重症监护急救医学的进展、麻醉学的进步、各种新药的临床应用等使得外科手术的成功率不断提高, 并发症与死亡率逐步下降。外科手术越做越大,“手术切口越大,暴露越清楚,手术越彻底”的观念深深地影响着一代人的医疗理念。因此,当1983年英国的泌 尿外科医师Wickham首次提出微创外科(MIS, Minimally Invasive Surgery)新概念时几乎不被人们所重视。1987年以后腹腔镜技术的快速发展才使得人们逐步认识到微创外科给人类抗御疾病带来的好处。尽管微创外科 的定义至今还不明确,但一般认为凡是能够应用对机体产生较传统外科创伤小的手段,达到甚至超过传统外科治疗效果的各种治疗方法都属于微创外科范畴。它包括 了腔镜外科、影像引导下的各种穿刺、射频、微波、冷冻、以及放射介入治疗等,腔镜外科又是其中最主要的一个部分。微创外科的兴起得益于20世纪70年代以 后发展的整体治疗理念,即以病人治疗后心理和生理上最大限度的康复,尽可能地减少病人因为手术所带来的近期或远期肉体上和精神上的痛苦为外科治疗的终极目 标。这些医学观念的改变以及临床研究的结果已经使微创外科所带来的治疗预后的改善成为不争的事实。腹腔镜手术的微创特点:1、组织创伤小:传统的开放手术需要一定范围的手术切口,尤其是恶性肿瘤的根治性手术,因为在切除恶性肿瘤发病脏器的同时还要进行淋巴引流区域的清扫,充分暴露是传 统开放性手术成功的关键。由于手术时间长,手术切口大,切口撑开器的持续牵拉容易造成切口周围软组织的损伤。这些因素使得患者在传统的开放性手术后伤口疼 痛比较明显,伤口愈合过程的并发症比较多,影响了患者术后康复的时间。而腹腔镜微创手术只需在腹壁上戳4-5个0.5-1.0厘米的小孔放入相应的器械进 行手术,术后没有或只有一个几厘米长的小切口(供取出手术切除标本),患者术后疼痛不明显,可以早期活动,伤口的并发症较少,恢复很快。开放性手术的整个过程在腹腔内进行,对脏器的干扰较大,容易造成脏器的浆膜损伤,手术出血较多,术后肠麻痹的时间较长,术后肠粘连的并发症发生率较 高。腹腔镜微创手术在腹腔密闭的状态下进行,医师的双手没有进入患者腹腔,对脏器的干扰较小,出血非常少,术后胃肠道功能恢复快,很少出现术后肠粘连等并 发症。技术熟练、有经验的腔镜外科医师可以在比传统开放性手术更短的时间里完成整个手术过程,因为腹腔镜手术不需要切开和缝合腹壁切口的时间,使得病人麻醉时间也相应缩短,减少了创伤。腹腔镜的电视图像系统可以将手术的视野放大4-6倍,并且可以抵近观察,使整个手术过程都是在直视下用超声刀精细、无血解剖完成,这比较传统开放性手术在一些操作困难的部位靠手感进行分离,创伤更小、更安全,清扫更彻底。2、整体反应轻:随着20年来腹腔镜手术在临床的广泛开展,对腹腔镜手术的基础研究也日益增多。大量的研究结果表明腹腔镜手术病人的术后血清肾上腺皮质激素水平明显 低于传统开放性手术病人的水平,说明腹腔镜手术病人的手术创伤应激反应低于传统开放性手术病人。同时对细胞、体液免疫系统的研究也表明腹腔镜手术病人的免 疫系统影响明显小于传统开放性手术病人。而且腔镜手术术中出血少,大部分病人手术过程及术后不需要输血,也减少了输血对患者免疫系统的影响,降低了由于输 血带来的潜在风险。综上所述,腹腔镜手术对病人的组织创伤小,全身反应轻,对免疫系统影响小,疼痛轻微,病人恢复快,可以早期下床活动,恢复饮食,缩短了住院治疗的时 间,这对于外科病人来说是非常可喜的进展;但对于恶性肿瘤患者来说,减少对免疫系统的损伤,缩短术后恢复的时间,可以更早地开始实施术后放疗、化疗等综合 治疗,无疑对提高恶性肿瘤的治疗效果又创造了更有利的条件。尽管腹腔镜微创外科20年来取得了令人瞩目的进展,但是这项技术是否可以应用于恶性肿瘤的外科手术治疗仍然存在有一部分疑虑。微创手术是否可以达到传统开放性手术同样的根治效果,这是人们最关心的问题。经过多年大量的临床实践与基础研究,许多成果已经证实:1、尽管腹腔镜微创手术是外科手术的一个巨大的进步,但是它毕竟是一个手术技术的创新,并不是手术方法的改变。开放性手术的所有无瘤原则也是腹腔镜 手术中必须严格遵循的。包括:充分暴露手术野;不接触、挤压肿瘤;手术切除以锐性解剖为主要手法;原发病灶与淋巴转移区域连续完整的切除,保证有足够的切 缘和淋巴结清扫范围;优先进行血管处理,尽量根部切断血管并清除周围的淋巴结;取出标本时应将标本用塑料袋装好;仔细冲洗手术野;拔出穿刺套管前先排除腹 腔内的气体,防止烟囱效应等等。无瘤技术是否能达到减少肿瘤局部种植转移的要求,不仅仅是腹腔镜微创手术要注意的,而传统开放性手术也一样不能忽视。已有 大宗的病例报告显示,注意了无瘤技术的实施,腹腔镜微创外科的穿刺孔肿瘤种植复发率并不高于传统开放性手术的切口种植率。2、手术切除及清扫范围应完全遵循肿瘤根治术的标准,微创手术并不是意味着缩小手术范围。由于腹腔镜的放大作用,超声刀先凝固、后切割、热损伤小的 特点使得手术可以在重要部位的附近进行解剖,清扫更精细,更彻底。以研究结果比较成熟的结、直肠癌为例,国内外已经有大量的研究资料证实,比较腹腔镜微创 外科与传统开放性手术,两组病例在I期、II期时没有明显差别,但是在III期病例无论是五年生存率还是无瘤生存率,腹腔镜手术组均优于传统开放性手术 组。这些结果除了表明腹腔镜微创手术可以达到、甚至超过传统开放性外科手术的清扫切除效果以外,可能也证明了腹腔镜手术对患者的免疫功能以及全身状况影响 较小而有利于患者的预后。腹腔镜下的结直肠肿瘤根治术在一些西方国家已经成为标准术式。随着腹腔镜微创手术在胃癌、食管癌、肝癌等消化系统肿瘤手术治疗的逐步推广和应用,大量临床实践与基础研究的不断深入,预期与结直肠癌类似的结果在不久的将来我们也能看到。实践证明腹腔镜微创手术治疗恶性肿瘤是安全可行的,具有它的优越性,展示了良好的前景。但是这并不意味着腹腔镜微创手术就可以随便开展。首先这项技 术要求手术医师不但要熟悉腹腔镜微创外科手术的基本原理、操作技巧、各种手术并发症的预防和处理,同时还必须熟悉肿瘤根治术的局部解剖、手术层面、手术步 骤、以及各种复杂状况的处理。而且要有一支能够相互之间紧密协作配合的手术团队,才能保证腹腔镜手术的清扫切除范围与传统开放性手术一致,保证患者的手术 质量不降低。同时,在开展腹腔镜手术治疗时应该严格地掌握病人的手术适应症,尤其是在工作开展初期,不应没有充分准备仓促上阵,更不能随意降低根治标准,缩小清扫的范围。不能把微创手术错误地理解成为缩小手术范围。腹腔镜手术的图像采集、录制功能为腹腔镜微创外科医师的培养、学术交流以及质量监控起到了很好的支持和保障的作用。充分利用这个条件,认真进行每一台手术的总结和交流,腹腔镜手术的学习曲线就会大大地缩短,手术效果就可能不断的提高。微创外科是在传统开放性手术的基础上发展起来的,微创外科与传统外科是密不可分、相辅相成的。微创外科必须以传统外科为基础,并且用传统外科的治疗 效果作为微创外科治疗效果的对照,还要有传统外科技术作为保障,一旦微创外科不能解决问题,及时中转。同样,传统外科也要和微创外科一样遵循微创的原则, 尽可能地减少患者治疗过程中的不必要的创伤。微创外科是今后外科发展的一个重要方向,还有大量的工作和研究需要去做,我们应该认识到这种观念改变的意义, 努力发展微创外科,让这一新技术为改善肿瘤病人的治疗效果和生存质量发挥更大的作用。